Артроскопія кульшового суглоба

Травматичні пошкодження суглобової губи кульшової западини є однією з найбільш частих причин артроскопії кульшового суглоба.

Несвоєчасна і неправильна діагностика, а також недостатні методи лікування хворих (особливо спортсменів) з пошкодженням суглобової губи кульшової западини - призводить до зриву компенсаторних механізмів, що в свою чергу призводить до розвитку стійкого больового синдрому і є частою причиною часткової або повної втрати спортсменом його працездатності.

Пошкодження суглобової губи є однією з частих причин артроскопії кульшового суглоба. За характером розриву пошкодження суглобової губи кульшової западини розподіляються на радіальні, поперечні, поздовжні, лоскутоподібні розриви, а також гіпермобільність суглобової губи.

При цьому Маккарті розподілив пошкодження суглобової губи кульшової западини в залежності від артроскопічної картини на наступні стадії:

0 стадія - контузія губи, без пошкодження суглобового хряща, синовіїт;

1 стадія - простий локальний розрив суглобової губи з інтактним суглобовим хрящем голівки стегнової кістки та кульшової западини;

2 стадія - розрив суглобової губи з локальним дефектом суглобового хряща головки стегнової кістки і інтактним суглобовим хрящем кульшової западини;

3 стадія - розрив суглобової губи з локальним дефектом суглобового хряща кульшової западини і інтактним суглобовим хрящем головки стегнової кістки

4 стадія - масивний розрив суглобової губи з ураженням суглобового хряща кульшової западини і голівки стегнової кістки

В свою чергу ушкодження суглобового хряща головки стегнової кістки, а також кульшової западини є поширеною причиною артроскопії кульшового суглоба. Пошкодження суглобового хряща в залежності від глибини дефекту розподіляються на 4 ступені (Оутербриджа).

I ступінь - порушення структури суглобового хряща без макроознак порушення його цілісності

II ступінь - порушення цілісності суглобового хряща, що не досягає субхондрального шару кістки

III ступінь - порушення цілісності суглобового хряща, яке досягає субхондрального шару кістки

IV ступінь - повнослойный дефект суглобового хряща, при якому субхондральний шар кістки залишається повністю голим

Діагностика

Діагноз пошкодження суглобової губи встановлюється на основі анамнезу, результатів клінічних і інструментальних методів дослідження, а також диференціальної діагностики з іншими синдромами і захворюваннями.

Анамнез. Частіше пошкодження суглобової губи кульшової западинивиникають у спортсменів під час спортивного сезону на тлі інтенсивних фізичних навантажень, або дії безпосередньо прямої травми на цю анатомічну область. При цьому пацієнти часто скаржаться на біль, що локалізується в паховій області, виникає під час фізичних навантажень і посилюється при ротаційних рухах стегна, різкі випади стегна убік, а також ударах ногою по м'ячу. При клінічному обстеженні хворих з пошкодженням суглобової губи кульшової западинипроводиться зовнішній огляд пацієнта, при цьому визначають: наявність гематом і набряків в паховій області, симетричність лівої і правої пахової області, наявність укорочення або подовження нижніх кінцівок, наявність осьових деформацій нижніх кінцівок і хребта, а також наявність гіпотрофії або атрофії м'язів пахової області. Для виявлення пошкодження суглобової губи кульшової западини проводяться специфічні абдукционно-экстензионно-внешнеротационный тест, а також флексионно-аддукционно-внутреннеротационный (FADDIR) тест

Серед інструментальних методів інформативними є сонографічнt і МРТ-дослідження.

МРТ є найбільш інформативним методом діагностики пошкодження суглобової губи кульшової западини. До її переваг відносяться:

1) відсутність іонізуючого опромінення;
2) висока селективність;
3) багатоплощинність візуалізації;
4) можливість застосування контрастних речовин.

Так, Т-2 зважені сигнали чітко вказують локалізацію і характер травми, оскільки ці сигнали чутливі як до розтягування і запалення тканини суглобової губи, так і до її дегенеративному зміни, а також розриву.

Сонографічна діагностикасьогодні залишається найбільш доступним та інформативним методом обстеження. При сонографическом обстеженні можна оцінити наявність: кісткових екзостозів, зміни навколо розташованих бурса, наявності синовиита в суглобі, а такожпошкодження суглобової губи кульшової западини.Також можливо провести оцінку висоти суглобового хряща головки стегнової кістки, структурні характеристики м'язів, сухожиль, а також ділянки їх переходу в кісткову тканину, а в доплер режимі - оцінку місцевого кровообігу

МРТ (а),а також сонографически картина (б) пошкодження суглобової губи кульшової западини (показано стрілками).

Лікування

Лікування пошкодження суглобової губи кульшової западини проводиться шляхом артроскопії в спеціально обладнаній операційній, яка повинна включати крім традиційних вимог ще й наявність артроскопічний стійки, ортопедичного дистракційного столу, серомобіля, а також спеціалізованого інструментарію для артроскопії тазостегнового суглоба. При виконанні артроскопії кульшового суглоба ми проводили дистракцію нижніх кінцівок для розширення суглобової щілини, при цьому використовували стандартні передній, переднемедіальних, заднелатеральном портали, а також додаткові проксимальний і дистальний передньолатеральну портали.

Пошкодження суглобової губи кульшової западини залежить від виду та локалізації її розриву. Так при радіальному, поперечному і лоскутообразном розривах проводиться парциальная резекція пошкодженої частини губи, а при її гипермобильности і поздовжньому розриві в червоній зоні проводиться шов і рефіксація за допомогою анкерних фіксаторів

Артроскопічна картина оперативного лікування пошкодження суглобової губи кульшової западини тазостегнового суглоба: а - парціальна резекція пошкодженої частини губи, б - шов і рефіксація за допомогою анкерних фіксаторів

У разі поєднання пошкодження суглобової губи кульшової западини з травматичними ушкодженнями суглобного хряща (2-4 ст. За Маккарті) лікування також проводиться за допомогою артроскопічний техніки. При порушенні цілісності суставного хряща існуючі мініінвазивні способи лікування діляться на гоління (дебрідмент), abrasio-артропластику, а також остео перфорація зони дефекту суглобового хряща..

Артроскопічна картина оперативного лікування травматичного пошкодження суглобового хряща кульшової западини/strong> тазостегнового суглоба: а - shaving-артропластика; б - abrasio-артропластика; в - остеоперфорація.

Загалом, тактика лікування травматичних ушкодженьсуглобового хряща є однаковою для всіх великих суглобів і залежить від глибини і локалізації дефекту суглобового хряща і буде розглянута нижче. При порушенні цілісності суглобового хряща існуючі мініінвазивні способи лікування. Вони діляться на оперативні втручання на осередку ураження. До них відносяться shaving - та abrasio - артропластика (дебридмент) а також остеоперфорація.

Техніка shaving - артропластики застосовується при пошкодженнях II-III ст. за Outerbridge і полягає в механічному видаленні під артроскопічним контролем дегенеративно змінених ділянок хряща до здорової тканини, а при його поразці на всю глибину - до підхрящевої кісткової пластинки. Ця методика часто доповнюється abrasio - артропластикрю або остеоперфорацією дна субхондріальной кістки при повношарових дефектах, покращує умови відновлювальної регенерації шляхом стимулювання васкуляризації даної ділянки, утворення фибринового згустку і хондрогенного диференціювання, мігруючих МСК кісткового мозку.

Метод abrasio - артропластики застосовується при повношаровому пошкодженні cуглобового хряща,яке часто супроводжується глибокими склеротичними змінами з боку пыдхрящевоъ кісткової пластинки. Техніка полягає в механічному видаленні нежиттєздатних склерозованих шарів підхрящевоъ кісткової пластинки і оголення її васкуляризованих відділів. Метод часто доповнюється остеоперфорацією з метою посилення місцевої кровотечі, в результаті якої в місці дефекту формується фібриновий згусток, наповнений різними клітинними елементами, зокрема МСК. Через 8 тижнів після виконання abrasio - артропластики в місці дефекту формується волокниста тканина, а через 4 місяці регенерат набуває ознак волокнистого хряща.

Метод остеоперфорації самостійно використовується при відсутності дегенеративних склеротичних змін з боку підхрящевої кісткової пластинки. За даними літератури метод остеоперфорації найбільш ефективний у віці до 35 років і при відсутності в суглобі дегенеративних змін з боку суглобового хряща.

Тактика лікування пошкоджень круглої зв'язки головки стегнової кістки залежить від виду її пошкодження. Так при часткових ушкодженнях лікування зводиться до дебридменту та ваперизації пошкоджених волокон. Слід зазначити, що тенденція простежується в останніх доповідях американських артроскопистів кульшового суглоба, де вони звітують про артроскопічну пластику круглої зв'язки, при її тотальному ушкодженні. З допомогою артроскопічної техніки також проводиться видалення вільних кістково - хрящових і чужорідних тіл з кульшового суглоба, що виникли в результаті травм пахової області.

Артроскопічна картина оперативного лікування травматичного пошкодженої круглої зв'язки головки стегнової кістки (а) і видалення вільних кістково-хрящових тіл з кульшового суглоба (б).

На нашу думку, на сьогоднішній день, найбільш перспективним шляхом вирішення даної проблеми є чітка діагностика, локалізація вогнища виникнення патологічного процесу і своєчасно почате адекватне, патогенетично обґрунтоване мініінвазивне лікування хворих з залученням ендоскопічної техніки. Все вищезазначене дозволить підвищити ефективність лікування спортсменів з травмами пахової області та прискорить їх повернення до професійної діяльності.