Артроскопия тазобедренного сустава

Травматические повреждения суставной губы вертлужной впадины являются одной из самых частых причин артроскопии тазобедренного сустава.

Несвоевременная и неправильная диагностика, а также недостаточные методы лечения больных (особенно спортсменов) с повреждения суставной губы вертлужной впадины - приводит к срыву компенсаторных механизмов, что в свою очередь приводит к развитию стойкого болевого синдрома и является довольно частой причиной частичной или полной потери спортсменом его трудоспособности.

Повреждения суставной губы является одной из частых причин артроскопии тазобедренного сустава. По характеру разрыва повреждения суставной губы вертлужной впадины распределяются на радиальные, поперечные, продольные, лоскутообразные разрывы, а также гипермобильность суставной губы.

При этом Маккарти распределил повреждения суставной губы вертлужной впадины в зависимости от артроскопической картины на следующие стадии:

0 стадия - контузия губы, без повреждения суставного хряща, синовиит;

1 стадия - простой локальный разрыв суставной губы с интактным суставным хрящом головки бедренной кости и вертлужной впадины;

2 стадия - разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща головки бедренной кости и интактным суставным хрящом вертлужной впадины;

3 стадия - разрыв суставной губы с локальным дефектом суставного хряща вертлужной впадины и интактным суставным хрящом головки бедренной кости

4 стадия - массивный разрыв суставной губы с повреждением суставного хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости

В свою очередь повреждение суставного хряща головки бедренной кости, а также вертлужной впадины являются распространенной причиной артроскопии тазобедренного сустава. Повреждения суставного хряща в зависимости от глубины дефекта распределяются на 4 степени (Оутербриджа).

I степень - нарушение структуры суставного хряща без макропризнаков нарушения его целостности

II степень - нарушение целостности суставного хряща, что не достигает субхондрального слоя кости

III степень - нарушение целостности суставного хряща, которое достигает субхондрального слоя кости

IV степень - полнослойный дефект суставного хряща, при котором субхондральний слой кости остается полностью обнаженным

Диагностика

Диагноз повреждения суставной губы устанавливается на основе анамнеза, результатов клинических и инструментальных методов исследования, а также дифференциальной диагностики с другими синдромами и заболеваниями.

Анамнез. Чаще повреждения суставной губы вертлужной впадины возникают у спортсменов во время спортивного сезона на фоне интенсивных физических нагрузок, или действия непосредственно прямой травмы на эту анатомическую область. При этом пациенты часто жалуются на боль, которая локализуется в паховой области, возникает во время физических нагрузок и усиливается при ротационных движениях бедра, резких выпадах бедра в сторону, а также ударах ногой по мячу. При клиническом обследовании больных с повреждения суставной губы вертлужной впадины проводится внешний осмотр пациента, при этом определяют: наличие гематом и отеков в паховой области, симметричность левой и правой паховой области, наличие укорочения или удлинения нижних конечностей, наличие осевых деформаций нижних конечностей и позвоночника, а также наличие гипотрофии или атрофии мышц паховой области. Для обнаружения повреждения суставной губы вертлужной впадины проводятся специфические абдукционно-экстензионно-внешнеротационный тест, а также флексионно-аддукционно-внутреннеротационный (FADDIR) тест

Среди инструментальных методов информативными являются сонографическое и МРТ-исследования.

МРТ является наиболее информативным методом диагностики повреждения суставной губы вертлужной впадины. К ее преимуществам относятся:

1) отсутствие ионизирующего облучения;
2) высокая селективность;
3) многоплоскостность визуализации;
4) возможность применения контрастных веществ.

Так, Т-2 взвешенные сигналы четко указывают локализацию и характер травмы, поскольку эти сигналы чувствительны как к растяжению и воспаление ткани суставной губы, так и к ее дегенеративному изменению, а также разрыву.

Сонографическая диагностика сегодня остается самым доступным и информативным методом обследования. При сонографическом обследовании можно оценить наличие: костных экзостозов, изменения вокруг расположенных бурс, наличии синовиита в суставе, а также повреждения суставной губы вертлужной впадины. Также возможно провести оценку высоты суставного хряща головки бедренной кости, структурные характеристики мышц, сухожилий, а также участки их перехода в костную ткань, а в допплер режиме - оценку местного кровообращения.

МРТ (а), а также сонографическая картина (б) повреждения суставной губы вертлужной впадины (показано стрелками).

Лечение

Лечение повреждения суставной губы вертлужной впадины проводится путем артроскопии в специально оборудованной операционной, которая должна включать помимо традиционных требований еще и наличие артроскопической стойки, ортопедического дистракционного стола, серомобиля, а также специализированого инструментария для артроскопии тазобедренного сустава. При выполнении артроскопии тазобедренного сустава мы проводили дистракцию нижних конечностей для расширения суставной щели, при этом использовали стандартные передний, переднемедиальный, заднелатеральные порталы, а также дополнительные проксимальный и дистальный переднелатеральные порталы.

Повреждения суставной губы вертлужной впадины зависит от вида и локализации ее разрыва. Так при радиальном, поперечном и лоскутообразном разрывах проводится парциальная резекция поврежденной части губы, а при ее гипермобильности и продольном разрыве в красной зоне проводится шов и рефиксация с помощью анкерных фиксаторов.

Артроскопическая картина оперативного лечения повреждения суставной губы вертлужной впадины тазобедренного сустава: а - парциальная резекция поврежденной части губы, б - шов и рефиксация с помощью анкерных фиксаторов

В случае сочетания повреждения суставной губы вертлужной впадины с травматическими повреждениями суставного хряща (2-4 ст. за Маккарти) лечение также проводится с помощью артроскопической техники. При нарушении целостности суставного хряща существующие миниинвазивные способы лечения делятся на бритье (дебридмент), abrasio-артропластику, а также остео перфорация зоны дефекта суставного хряща.

Артроскопическая картина оперативного лечения травматического повреждения суставного хряща вертлужной впадины тазобедренного сустава: а - shaving-артропластика; б - abrasio-артропластика; в - остеоперфорация.

В общем, тактика лечения травматических повреждений суставного хряща является одинаковой для всех крупных суставов и зависит от глубины и локализации дефекта суставного хряща и будет рассмотрена ниже. При нарушении целостности суставного хряща существующие миниинвазивные способы лечения. Они делятся на оперативные вмешательства на очаге поражения. К ним относятся shaving - и abrasio - артропластика (дебридмент) а также остеоперфорация.

Техника shaving - артропластики применяется при повреждениях II-III ст. за Outerbridge и заключается в механическом удалении под артроскопическим контролем дегенеративно измененных участков хряща до здоровой ткани, а при его поражении на всю глубину - до подхрящевой костной пластинки. Эта методика часто дополняется abrasio - артропластикой или остеоперфорацией дна субхондриальной кости при полношарових дефектах, улучшает условия восстановительной регенерации путем стимулирования васкуляризации данного участка, образования фибринового сгустка и хондрогенного дифференцировки, мигрирующих МСК костного мозга.

Метод abrasio - артропластики применяется при полношаровом повреждении cуставного хряща, которое часто сопровождается с глубокими склеротическими изменениями со стороны подхрящевой костной пластинки. Техника заключается в механическом удалении нежизнеспособных склерозированных слоев подхрящевые костной пластинки и обнажению ее васкуляризированных отделов. Метод часто дополняется остеоперфорацией с целью усиления местного кровотечения, в результате которого в месте дефекта формируется фибриновый сгусток, наполненный различными клеточными элементами, в частности МСК . Через 8 недель после выполнения abrasio - артропластики в месте дефекта формируется волокнистая ткань, а через 4 месяца регенерат приобретает признаки волокнистого хряща.

Метод остеоперфорации самостоятельно используется при отсутствии дегенеративных склеротических изменений со стороны пидхрящевои костной пластинки. По данным литературы метод остеоперфорация наиболее эффективен в возрасте до 35 лет и при отсутствии в суставе дегенеративных изменений со стороны суставного хряща.

Тактика лечения повреждений круглой связки головки бедренной кости зависит от вида ее повреждения. Так при частичных повреждениях лечение сводится к дебридменту и ваперизации поврежденных волокон. Следует отметить, что тенденция прослеживается в последних докладах американских артроскопистов тазобедренного сустава, где они отчитываются об артроскопической пластикае круглой связки, при ее тотальном повреждении. С помощью артроскопической техники также производится удаление свободных костно - хрящевых и инородных тел из тазобедренного сустава, возникших в результате травм паховой области.

Артроскопическая картина оперативного лечения травматически поврежденной круглой связки головки бедренной кости (а) и удаление свободных костно-хрящевых тел с тазобедренного сустава (б).

По нашему мнению, на сегодняшний день, наиболее перспективным путем решения данной проблемы является четкая диагностика, локализация очага возникновения патологического процесса и своевременно начатое адекватное, патогенетически обоснованное миниинвазивное лечения больных с привлечением эндоскопической техники. Все вышеуказанное позволит повысить эффективность лечения спортсменов с травмами паховой области и ускорит их возвращение к профессиональной деятельности.